范进绵医生的科普号

随着产检的普及和对甲状腺疾病的重视，妊娠妇女产检时一般会做甲状腺三项筛查（TSH、FT4、TPOAb），有时候会被告知得了临床甲减，而本病会影响胚胎发育及胎儿智力发育，需要立即治疗，作为孕妈妈肯定会着急。那么，妊娠妇女得了临床甲减应该怎样治疗？本文涉及的英文缩写及中文对照：妊娠期临床甲减的诊断标准如何确定？妊娠期临床甲减诊断标准为 TSH ＞妊娠期参考范围上限或者 4.0 mU/L，且 FT4 ＜妊娠期参考范围下限。对于化验单结果有提供妊娠3期对应的参考范围，则按参考范围下诊断；而对于部分基层医院，因未提供本地区妊娠期特异性参考范围，则以4.0mU/L作为TSH的上限。妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害？国内外研究表明，妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须高度重视。妊娠期临床甲减的治疗药物及治疗剂量？妊娠期临床甲减首选左甲状腺素（如优甲乐）治疗，非妊娠期临床甲减的完全替代剂量是 1.6~1.8 μg/(kg·d)，妊娠期临床甲减的完全替代剂量可以达到 2.0~2.4 μg/(kg·d)，左甲状腺素的起始剂量 50~100 μg/d。妊娠期亚临床甲减的治疗目标？治疗目标是将 TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下 1/2。如无法获得妊娠期特异性参考范围，TSH 可控制在 2.5 mU/L 以下。妊娠期临床甲减如何监测？临床甲减患者妊娠后，在妊娠前半期（1~20 周）根据甲减程度每 2~4 周检测 1 次包括血清 TSH 在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整左甲状腺素的剂量，以尽快达到治疗目标。血清 TSH 稳定后可以每 4~6 周检测 1 次。怀孕前已患临床甲减的妇女何时可以妊娠？临床甲减的妇女计划妊娠，需要先调整左甲状腺素的剂量，将血清 TSH 控制在正常参考范围下限 ~ 2.5 mU/L（或0.1~2.5 mU/L） 后再计划妊娠。温馨提示：孕妈妈得了临床甲减，必须高度重视！因本病会影响胎儿的发育及孕妇本人的健康，需要立即至内分泌科门诊就诊确定治疗方案，同时要按照医生嘱咐按时复诊调整用药！参考文献：妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（2019版）

随着产检的普及和对甲状腺疾病的重视，妊娠妇女产检时一般会做甲状腺三项筛查（TSH、FT4、TPOAb），化验结果常常存在亚临床甲减，产科医生会告诉孕妇可能会影响胎儿发育，需要咨询内分泌科医生，作为孕妈妈肯定会着急。那么，妊娠妇女得了亚临床甲减需要治疗吗？本文涉及的英文缩写及中文对照：

不管是孕前患有甲亢还是孕期发生的甲亢，如果不治疗或控制不好，对胎儿及孕妇本人都有危害，孕妈妈必须重视！妊娠期甲亢目前主要予抗甲状腺药物治疗，但在妊娠期服药，会不会对胎儿发育产生很大的影响呢？如果必须进行抗甲状腺药物治疗，那药物应该如何选择呢？本文涉及的英文缩写及中文对照：妊娠期甲状腺毒症的病因有哪些？甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。妊娠妇女在妊娠期查甲状腺功能可能存在甲状腺毒症，分析其病因，Graves病占 85%，包括妊娠前和新发 Graves 病，妊娠一过性甲状腺毒症占 10%，其他原因仅占5%。妊娠期未控制的甲亢对母胎有何不良影响？甲亢控制不良与流产、妊娠期高血压疾病、早产、低出生体重儿、胎儿生长受限、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及妊娠妇女充血性心力衰竭相关，孕妈妈必须重视！ 甲亢妇女何时可以计划妊娠？最新中国指南建议：最好在治疗方案不变（治疗药物剂量较小且近期无需调整剂量），并且连续2 次（间隔至少 1 个月）甲状腺功能正常的情况下再计划妊娠。妊娠期抗甲状腺药物如何选择？常用的抗甲状腺药物有 2 种：甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶。妊娠 6~10 周是抗甲状腺药物导致出生缺陷的危险窗口期，甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶均有影响，丙硫氧嘧啶相关畸形发生率与甲巯咪唑相当，只是程度较轻，所以在妊娠前和妊娠早期优先选择丙硫氧嘧啶。妊娠中、晚期是否将丙硫氧嘧啶改换为甲巯咪唑最新指南并没有明确推荐。妊娠期甲亢治疗的监测指标是看FT4还是TSH？妊娠期血清 FT4 是甲亢控制的主要监测指标，而不是 TSH，这与甲减的监测指标是不同的，因为TSH在甲亢治疗时受抑制的时间长，反应迟钝，当血清 TSH恢复正常时， FT4 水平可能已经降低，体内将处于低甲状腺激素水平，从而影响到胎儿的发育。如何确定妊娠期甲亢的控制目标和监测频率？控制目标是使用最小有效剂量的抗甲状腺药物使妊娠妇女血清 FT4 水平接近或者轻度高于参考范围上限。在妊娠早期，建议每 1~2 周检测 1 次甲状腺功能，及时调整抗甲状腺药物用量；妊娠中、晚期每 2~4 周检测 1 次，达到目标值后每 4~6 周检测 1 次。妊娠妇女 TRAb 滴度测定的意义？TRAb 滴度是 Graves 病活动的主要标志。高滴度 TRAb 是胎儿或新生儿甲亢或甲减的危险因素。正在应用抗甲状腺药物治疗的 Graves 病妊娠妇女，推荐在妊娠早期检测一次血清 TRAb，如果TRAb 阴性，妊娠期间不需要再次检测；如果妊娠早期TRAb 升高，建议在妊娠18~22 周再次检测；如果 TRAb 还升高，则在妊娠晚期再次检测血清 TRAb，以评估胎儿或新生儿发生甲亢/甲减的风险。参考文献：妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（2019版）

提到甲亢，很多女性朋友都很熟悉，因为甲亢是年轻女性的常见病和多发病，而怀孕期间发现的甲亢，称为妊娠期甲状腺毒症，Graves病是其最常见的病因，约占85%，而在妇产科住院和门诊患者中，妊娠一过性甲状腺

笔者曾看过1个15岁起病的糖尿病患者，当地诊所诊断为1型糖尿病，长期注射胰岛素达5年之久，但患者自幼肥胖，注射胰岛素后5年内体重增加约20公斤，就诊时体重高达140公斤，该患者是1型糖尿病还是2型糖尿病呢？需不需要长期注射胰岛素？目前临床上尚没有一个明确的指标用于鉴别糖尿病是1型还是2型，但通过以下鉴别要点综合分析，绝大部分患者都可以明确分型。临床症状：仅靠临床症状一般很难区分1型还是2型糖尿病。1型：起病较急，口干、多饮、多尿、体重下降等症状明显。2型：起病缓慢，有些患者无明显症状，部分患者在体检时才发现血糖升高。酮症倾向：以前认为是1型糖尿病典型的急性并发症，现在2型患者也可出现。1型：易出现酮症酸中毒（表现为气促，呕吐等），病情较重，在第一次起病或者治疗过程中均可出现。2型：较少发生，部分患者也可出现酮症酸中毒，病情相对较轻。发病前体型：注意是发病前的体型，发病后两种类型的患者均可表现为体型消瘦。1型：该类型患者自幼体型瘦小，发病后体重继续下降。2型：大部分患者自幼肥胖，发病后体重可下降，这一点非常重要，对于缺乏专业知识的普通百姓也容易判断。例如上述患者起病前严重肥胖，单凭这一点，我们就要首先考虑为2型糖尿病。治疗药物：胰岛素对于两种类型均适用，发病后是否使用胰岛素不能作为分型的依据。1型：一旦确诊1型糖尿病，需长期使用胰岛素治疗，单靠口服降糖药无法控制好血糖。2型：结合饮食、运动治疗，口服降糖药一般能很好控制血糖，但2型患者同样可使用胰岛素治疗，胰岛素不是1型糖尿病的专用药。C肽水平：这个检查项目对于判断分型很重要，大部分基层医院均有开展。1型：该类型患者不管是空腹还是餐后C肽水平均明显低于参考范围的下限，但仅靠C肽稍低于参考范围不能马上确定为1型，部分2型患者起病初期C肽也是明显下降，但经胰岛素治疗后C肽能上升至正常范围内。2型：患者C肽水平一般在参考范围内，有些患者甚至高于参考范围上限，发病时如果C肽水平在参考范围平均值以上，基本上可排除1型糖尿病。自身抗体：糖尿病自身抗体一般基层医院无开展，自身抗体阴性无法排除1型糖尿病。1型：自身抗体阳性对于判断1型很有意义，但部分1型患者抗体是阴性，称为“特发性1型糖尿病”。2型：该类型患者一般自身抗体阴性。其他鉴别要点：包括发病年龄、家族史、是否合并其他自身免疫性疾病等。1型：发病年龄一般小于30岁，通常无家族史，可合并桥本甲状腺炎、艾迪生病等自身免疫性疾病。2型：常在40岁以后发病，但发病年龄有年轻化趋势，发病年龄较小者常有家族史，一般不合并自身免疫性疾病。回到前文提及的患者，该患者受体重逐年增加困扰到我院要求住院治疗，住院后完善相关检查，发现血压升高，存在“高血压病”，查生化提示存在“高脂血症、高尿酸血症”，空腹C肽高于正常范围上限，糖尿病自身抗体均阴性，结合发病前体型肥胖，诊断为“2型糖尿病、代谢综合征”，出院后予停用胰岛素，改为“二甲双胍、伏格列波糖、吡格列酮”联合治疗，同时治疗高血压、高血脂、高尿酸，嘱其控制饮食及增加运动，约2个月后患者血糖、血压、血脂、尿酸、糖化血红蛋白等指标控制满意，更重要的是，患者1年内体重下降竟达30公斤左右，患者及家属非常高兴，之后长期随诊，以上各项指标基本正常。

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指甲状腺组织分泌激素过多而导致机体代谢增高和交感神经兴奋的疾病，最常见的病因为Graves病，是内分泌科的常见病和多发病，多发于年龄为20-40岁的患者，女性多于男性，发病率在我国呈上升趋势，而其诊治规范与否直接关系到临床疗效及疗程长短。虽说甲亢为常见病，但对于初诊患者，仍有不少患者对于治疗的注意事项知之甚少，甚至有些担心害怕，故本人认为非常有必要就大多数患者经常询问的注意事项作简单介绍。关于低碘饮食首先要避免进食高碘食物，如海带、紫菜，少吃海鲜和海产品，如咸水鱼、贝壳类，治疗初期尽量食用非加碘盐，可当地购买非加碘盐或网购专用非加碘盐。关于药物过敏服用抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）过敏在临床上较为常见，可表现为皮肤瘙痒、皮疹等，应引起重视。过敏反应并不是在服药后马上出现，治疗数周后仍有可能出现过敏反应。出现药物过敏后必须马上停药并及时复诊。关于肝功能和血常规抗甲状腺药物可引起肝功能损害及白细胞减少等副作用，严重者甚至因上述副作用而不得不停药，故在复诊时一般都会复查肝功能和血常规，尤其是治疗初期。关于甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体包括以下三个抗体：甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和促甲状腺激素受体抗体（TRAb），尤其是TRAb，TRAb水平是Graves病诊断的重要标志物，对判断甲亢的病因有重要意义，TRAb转阴也是停药的重要依据之一。关于甲状腺彩超初发甲亢患者一般需要查甲状腺彩超，尤其是甲状腺肿大明显的患者可以了解甲状腺肿大程度，对甲亢的病因也有重要的参考价值，整个治疗期间一般查1-2次即可。关于复诊时间首次接受内科治疗患者，服药1个月后必须按时复诊，复查甲状腺功能及肝功能、血常规等，以便及时调整抗甲状腺药物剂量，出现药物过敏或其他严重副作用者必须马上复诊。关于总疗程甲亢治疗一般分为3个阶段：控制阶段、减量阶段、维持阶段，总疗程一般为l.0~1.5年。起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，是否接受规范治疗及按时复诊配合程度也显著影响总疗程时间。

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺组织分泌激素过多而导致机体代谢增高和交感神经兴奋的疾病，针对甲亢的治疗主要采用以下3种方式：1）抗甲状腺药物；2）131I治疗；3）甲状腺次全切除手术。3种疗法各有利弊，抗甲状腺药物治疗可以保留甲状腺产生激素的功能，但是疗程长、治愈率低，复发率高；131I和甲状腺次全切除均是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短、治愈率高、复发率低；但是甲减的发生率显著增高。（注：131I读作“碘131”，以下“碘131”等同于131I）本人作为内科医生，门诊甲亢病人目前还是以抗甲状腺药物治疗为主，但遇到部分病人对抗甲状腺药物严重过敏或甲亢反复发作、疗程长达数年无法停药，每每提及碘131治疗，很多病人谈“碘”色变，故我们有必要共同学习一下甲亢治疗的三种方法，尤其是碘131治疗相关知识。治疗方法之一：抗甲状腺药物(ATD)主要药物有甲巯咪唑(MMI)、丙硫氧嘧啶(PTU)，总疗程一般为l.0~1.5年。ATD治疗Graves病（格雷夫斯病）的缓解率30%~70%不等，平均50%。适用于病情轻、甲状腺轻中度肿大的甲亢病人；年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱者；或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受于术者均宜采用药物治疗。ATD的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少、中毒性肝病和血管炎等。目前仍是内科医生常用的治疗方法。治疗方法之二：手术治疗手术治疗的治愈率95%左右；复发率为0.6%~9.8%。手术术式现在主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，保留4~6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧保留2-3g甲状腺组织。手术的并发症：1）永久性甲减：术后甲减发生的原因除了手术损伤以外，Graves病本身的自身免疫损伤也是致甲减的因素；2）甲状旁腺功能减退症：分为一过性甲状旁腺功能减退症和永久性甲状旁腺功能减退症。3）喉返神经损伤：发生率为0~3.4%，如果损伤是单侧性的，患者出现发音困难，症状可以在术后数周内恢复，可能遗留声音嘶哑；如果损伤是双侧性的，患者可以出现气道阻塞，需要紧急处理。治疗方法之三：碘131治疗碘131治疗甲亢己有60多年的历史，已成为美国和西方国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国自1958年开始运用碘131治疗甲亢，目前已是治疗甲亢的主要方法之一，且选用该方法治疗甲亢的比例逐年增加。安全性：针对部分病人对131I治疗的担忧，指南明确指出：1、此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%。第1次131I治疗后3-6个月，部分病人如病情需要可做第2次131I治疗。2、没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。3、没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。4、131I在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。适应症：131I治疗尤其适用于下述情形：对ATD过敏或出现其他不良反应；合并肝功能损伤；合并白细胞或血小板减少；ATD疗效差或多次复发；病程较长；有手术禁忌证或手术风险高；有颈部手术或外照射史；老年患者(特别是有心血管疾病高危因素者)；合并心脏病等。并发症：131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。发生甲减后，可以用L-T4替代治疗，可使病人的甲状腺功能维持正常，病人可以正常生活、工作和学习，育龄期妇女可以妊娠和分娩。相对于甲亢，甲减的治疗简单有效，也不用频繁抽血检查，大部分病人是可以接受的。综上所述，抗甲状腺药物治疗仍是内科治疗甲亢的主要方法，而手术治疗由于术后并发症较多，选择该方法治疗甲亢的患者在逐年减少，相反，对于不适合内科治疗的甲亢患者，碘131治疗成为重要的治疗方法，治愈率高，治疗费用少，具有较高的价格效益比。参考文献：1.中国甲状腺疾病诊治指南（2007年）2.131I治疗格雷夫斯甲亢指南（2013版）

首先我们来看一下2010年、2013年和2017年3个版本中国指南的高血糖治疗路径图： 仔细对照最近3个版本的中国指南治疗路径图，我们可发现口服降糖药选择具有以下几个特点： 1. 选择的基本原则是根据药物疗效、安全性、卫生经济学等方面的临床证据以及我国国情综合考虑。 2. 二甲双胍一直作为首选药物，地位不可替代。二甲双胍具有以下特点：a.降血糖效果显著，可降低HbA1C 1.0-1.5%；b.无增加体重副作用，肥胖者及消瘦者均可作为首选药；c.被循证医学证实长期使用有心血管获益；d.价格实惠，长期服用费用低。 3. 胰岛素促泌剂（如格列齐特）和а-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）所处位置不改变，一直排在二甲双胍之后，是安全有效的降糖药，也是与二甲双胍联用的首选药物。 4. 噻唑烷二酮类（也叫胰岛素增敏剂，如吡格列酮）和DPP-4抑制剂（如西格列汀）地位相同，2013年版本之后与胰岛素促泌剂和а-糖苷酶抑制剂所处地位相同。 5. SGLT2抑制剂（如达格列净）为2017年国内上市的新型降血糖药，2017年版本首次纳入治疗路径，该药的作用机制为：抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄，优点为降糖效果显著，单独服用不增加低血糖风险，缺点主要是上市时间短，价格昂贵。

妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已确诊糖尿病，称“糖尿病合并妊娠”；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病，又称为“妊娠期糖尿病（GDM）”。糖尿病孕妇中80%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。 近几年发布的多个版本中国2型糖尿病防治指南均对妊娠糖尿病很重视，对比之下，我们发现其诊断标准及控制目标均有细微的变化，2017年版本提出了新的概念“妊娠期显性糖尿病”，其诊断标准为：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L。

别嘌醇药品概述：本品是抑制尿酸合成的药物，别嘌醇及其代谢产物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。其不良反应较多，包括胃肠道症状（腹痛、腹泻、恶心、呕吐等）、肝功能损害（转氨酶升高、黄疸等）、肾脏损害（间质性肾炎等）、骨髓抑制（白细胞、血小板减少或贫血等）和过敏反应（可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹）。用药须知：本品不能控制痛风性关节炎急性炎症，不能作为抗炎药使用。因为本品促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加重关节炎急性期症状。服用别嘌呤醇除了定期监测肝肾功能、血常规外，还应特别注意过敏反应的发生。别嘌呤醇引起的过敏反应潜伏期长，可在用药1~3个月发生，症状由轻至重，容易被患者甚至医务人员忽视。如皮疹广泛而持久，且经对症处理无效，并有加重趋势时必须立即停药，以免发生生命危险。故服用本品时建议小剂量起步，以减少过敏反应。苯溴马隆药品概述：本品属苯骈呋喃衍生物，为促尿酸排泄药（经尿液），作用机理主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸浓度。由于90%以上的高尿酸血症为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。该药的不良反应较少，一般病人对本品耐受性较好，但有时可出现：腹泻、胃部不适、恶心等消化系统症状；风团、斑疹、瘙痒等皮肤过敏症状以及GOT、GPT、 碱性磷酸酶等指标升高。用药须知：痛风急性发作缓解前，不要服用本品。为了避免在治疗初期痛风急性发作，建议在给药最初几天联用秋水仙碱或非甾体抗炎药。治疗期间需大量饮水，保持每日尿量在2000ml以上，以促进尿酸排泄，避免排泄过多尿酸而在泌尿道形成结石。此外，偏酸的尿液不利于血尿酸的排泄，如尿PH明显偏酸，可适当服用碳酸氢钠片碱化尿液，故用药前后监测尿PH变化（通过尿常规检查）也是非常必要的。已有泌尿系结石者禁用此类药物。非布司他药品概述：本药于2009年美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，2013年中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准在中国上市。本药为选择性黄嘌呤氧化酶/黄嘌呤脱氢酶抑制剂，它是通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度而起作用的，降尿酸效果呈剂量依赖性。皮疹发生率约0.5%~1.6%, 肝功能损伤3.5~6%，另外要注意其心血管副作用，尤其血管栓塞。用药须知：本药价格昂贵，该药仅推荐用于不能耐受别嘌呤醇的痛风患者, 不推荐用于无症状的高尿酸血症。此外，因为其主要在肝脏代谢，肝功能损害风险大大增加，故在使用之前需要检测肝功能，禁用于肝功能异常（ALT超过参考范围上限的3倍以上）患者。温馨提醒：以上几种降尿酸药物均有一定的副作用及注意事项，擅自用药存在一定的风险，请在临床医师指导下使用！参考资料：药品说明书